Les rhumatologues de la Société allemande de rhumatologie (DGRh) réclament davantage de recherches sur l'arthrose (une maladie progressive du cartilage des articulations).
Environ cinq millions de personnes en Allemagne souffrent d'arthrose. Dans cette maladie, le cartilage de l'articulation se dégrade progressivement. Jusqu'à présent, il n'existe aucun traitement qui puisse arrêter ce processus. La société allemande de rhumatologie (DGRh) a donc appelé à une intensification des activités de recherche dans ce domaine à l'approche de son congrès annuel à Hambourg, où l'arthrose était un sujet clé.
L'arthrose
"L'arthrose n'est pas une maladie d'usure liée à l'âge", souligne le président de la DGRh, le professeur Wolfgang Rüther, directeur de la clinique et de la polyclinique d'orthopédie du centre médical universitaire de Hambourg-Eppendorf et de la clinique d'orthopédie de la clinique de Bad Bramstedt. "La maladie ne se développe pas par abrasion ou usure. Au contraire, elle commence souvent par une lésion ponctuelle du cartilage de l'articulation." Par exemple, les infections, les inflammations, les accidents ou même les troubles métaboliques peuvent mettre à rude épreuve la résistance individuelle du cartilage articulaire. Entre le premier dommage et l'arthrose, il s'écoule souvent de nombreuses années pendant lesquelles le patient ne ressent aucune douleur. Selon le professeur Rüther, c'est pourquoi le diagnostic précoce est si difficile.
Le traitement de l'arthrose
À l'heure actuelle, le traitement de l'arthrose se limite principalement au soulagement de la douleur et au maintien de la mobilité des articulations. En cas de maladie avancée, de nombreuses personnes ont alors besoin d'une articulation artificielle. Selon le professeur Rüther, une nouvelle approche prometteuse du traitement de l'arthrose est la transplantation de cellules ou de tissus cartilagineux. "Malheureusement, il n'est pas encore possible de restaurer la qualité originale du tissu", nuance le professeur Rüher. En outre, la thérapie n'est possible que pour des dommages limités au cartilage, comme ceux qui peuvent survenir à la suite d'un accident. Cela signifie qu'elle ne serait une option que pour certains patients.
Pour pouvoir enfin proposer une thérapie aux nombreux autres patients atteints d'arthrose, les activités de recherche doivent encore être intensifiées, selon M. Rüther. Dans ce contexte, il appelle à un échange encore plus intensif entre les différentes disciplines. "Il est important de trouver des moyens d'intervenir dans le processus de dégradation du cartilage en étroite collaboration entre les rhumatologues, les orthopédistes et les spécialistes des sciences naturelles", déclare M. Rüther.
Qu'est-ce que l'arthrose ?
L'arthrose est une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière. Cependant, il existe des formes avec une composante inflammatoire et beaucoup de patients présentent des poussées d'inflammation sporadiques. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage.
C'est la maladie articulaire la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent généralement à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt dans la vie.
Mécanismes de l'arthrose
Le cartilage articulaire n'est pas un tissu inerte : il est le siège d'une intense activité où la production de chrondrocytes (cellules du cartilage) s'oppose, au début du moins, à la destruction de ces mêmes cellules. Lorsque les phénomènes de destruction l'emportent sur la régénérescence cartilagineuse, l'épaisseur du cartilage diminue et l'articulation s'altère définitivement.
Cette intense activité de production de nouvelles cellules se manifeste, à la marge de l'articulation, par la production nouvelle d'excroissances osseuses que sont les ostéophytes.
Au cours de la destruction cartilagineuse, de petits morceaux de cartilage peuvent se détacher et "flotter" dans la poche articulaire. Ils y déclenchent alors des poussées inflammatoires mécaniques qui se traduisent par une hypersécrétion de liquide et par un gonflement de l'articulation.
L'arthrose se caractérise par trois lésions anatomiques :
- L'atteinte du cartilage articulaire qui se fissure et se creuse d'ulcérations (trous dans le cartilage) pouvant laisser l'os à nu ;
- L'atteinte de l'os lui-même qui se décalcifie par endroits (ostéoporose) et se condense en d'autres, notamment dans la partie près de l'articulation au niveau des zones de pression : c'est l'ostéosclérose sous-chondrale ;
- La formation sur les bords de l'articulation d'ostéophytes (parfois dénommés "becs de perroquet" en raison de leur forme radiologique).
Ces lésions peuvent s'accompagner d'une synovite, qui correspond à l'inflammation de l'enveloppe de l'articulation.
Causes et facteurs de risque de l'arthrose
Dans l'arthrose, la destruction du cartilage correspond à une fissuration de la surface vers la profondeur du tissu cartilagineux. Cette fissuration est liée à des phénomènes mécaniques, mais elle est également favorisée par des altérations biochimiques de la structure du cartilage.
Schématiquement, on peut considérer que l'arthrose est le résultat :
- De contraintes physiques anormales sur un cartilage normal ;
- De contraintes physiques normales sur un cartilage anormal ;
- De la conjonction des deux situations précédentes.
Les principaux facteurs de risques suspectés sont :
- Généraux : âge, poids, ménopause, autres rhumatismes (chondrocalcinose, hyperostose de Forestier) ;
- Génétiques : la notion d'arthrose familiale est bien démontrée pour les arthroses du genou, de la hanche et de la main ;
Locaux :
- Traumatismes importants ou faibles à répétition (travaux pénibles, sports violents, lésion du ménisque) ;
- Anomalie de position de l'articulation (scoliose, malformation de la hanche) ;
- Autres maladies osseuses ou articulaires localisées (séquelles d'arthrite, séquelles de fractures, maladie de Paget).
À l'origine de l'arthrose interviennent de nombreux facteurs souvent encore mal connus. Cependant, le caractère génétique de l'affection semble prédominant. Il existe des familles d'arthrosiques et la maladie atteint plus fréquemment les femmes que les hommes. Par exemple, si certaines professions (travaux de force) sont plus exposées à l'arthrose que d'autres, tous les membres de cette profession ne feront pas d'arthrose (en partie en fonction de leur prédisposition génétique).
Le dépistage des anomalies articulaires congénitales, suivi d'une correction dans l'enfance, est d'une importance capitale pour éviter l'apparition d'une arthrose douloureuse à l'âge adulte.
L'obésité (ou le simple surpoids) est sans aucun doute un facteur favorisant l'apparition de l'arthrose au niveau des hanches et surtout des genoux.
Les symptômes de l'arthrose
Les signes de la maladie arthrosique varient selon l'articulation concernée. Cependant, dans tous les cas, le motif principal de consultation est la douleur associée à une gêne fonctionnelle.
La douleur est, en principe, dite de type "mécanique" car elle présente les caractéristiques suivantes :
Elle est déclenchée et aggravée par le mouvement ;
Elle cesse ou s'atténue plus ou moins complètement lorsque l'articulation est au repos ;
Elle est moins importante le matin, puis elle augmente dans la journée et elle est maximale le soir ;
Elle gêne traditionnellement l'endormissement, mais peut également entraîner des réveils nocturnes (environ 50 % des patients arthrosiques sont réveillés la nuit par leur douleur) ;
Elle réapparaît chaque fois que l'articulation concernée est soumise à un effort. .La marche pour l'arthrose de hanche, monter un escalier pour le genou, lever le bras pour l'épaule…
La gêne fonctionnelle correspond à une limitation de la mobilité de l'articulation touchée par l'arthrose. Elle est variable selon l'activité du patient. Ainsi, un joueur de golf sera beaucoup plus gêné par une arthrose du genou qu'un sujet ne pratiquant pas de sport. De même qu'un pianiste sera très handicapé par une arthrose des doigts, même légère.
Les articulations arthrosiques ne sont, en principe, ni rouges, ni chaudes. Elles peuvent être gonflées lorsque s'installe un épanchement liquidien (épanchement de synovie), ce qui est particulièrement fréquent au niveau des genoux. Cependant des périodes de poussée inflammatoire existent et il y aurait une composante inflammatoire dans cette maladie, différente et moins importante que celle de la polyarthrite rhumatoïde.
À la longue, les excroissances osseuses ostéophytes provoquent des déformations des articulations, surtout visibles au niveau des mains et des genoux.
L'état général du patient est toujours bon. Il n'y a ni fièvre ni amaigrissement.
Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.
La consultation
L'interrogatoire
C'est le temps principal de l'examen du malade. Lui seul est capable de définir les caractéristiques de la douleur ressentie et son "classement" en tant que douleur arthrosique mécanique ou non.
L'examen clinique
Il consiste en l'examen des articulations douloureuses. Il recherche :
- L'existence d'une douleur provoquée à la palpation ;
- Les déformations articulaires ;
- L'amplitude des mouvements restant possibles ;
- La présence d'un épanchement liquidien (genoux).
- Les questionnaires d'auto-évaluation
Deux types de questionnaires types sont parfois utilisés pour apprécier l'importance de la douleur et du handicap :
Les EVA : L'utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient lui-même de chiffrer l'importance de sa douleur et de son handicap. Renouvelée tous les 3 ou 6 mois, l'analyse de ces EVA permet de chiffrer l'amélioration obtenue par le traitement ou, au contraire, de constater l'aggravation de la symptomatologie ;
Les indices fonctionnels : il s'agit de questionnaires spécifiques pour le genou et la hanche (indice de Lequesne) et pour la main (indice de Dreisser). En ce qui concerne l'indice de Lequesne, il peut faciliter la prise de décision chirurgicale, mais évaluer également l'efficacité ou l'échec du traitement proposé.
Examens et analyses complémentaires
Les prises de sang
L'arthrose ne perturbe pas les résultats biologiques. Vitesse de sédimentation, protéines de l'inflammation (CRP) sont normales. A la différence des arthrites, il n'y a pas de syndrome inflammatoire.
Il n'existe aucun marqueur biologique de l'arthrose. Son diagnostic ne peut être que clinique et radiologique.
La radiologie
La radiographie standard, sans préparation, est suffisante au diagnostic de la maladie arthrosique.
Quatre signes radiologiques sont caractéristiques :
- Le pincement de l'articulation par destruction du cartilage (diminution de l'épaisseur du cartilage) ;
- Une condensation osseuse sous le cartilage ;
- La présence d'excroissances osseuses ou ostéophytes ;
- La présence de géodes (trous à l'emporte-pièce) dans l'os autour de l'articulation.
Il n'y a pas de parallélisme entre l'importance des signes radiographiques et les symptômes ressentis : une arthrose importante sur la radiographie peut rester asymptomatique. Inversement, une arthrose très douloureuse peut ne présenter que de modestes altérations radiologiques.
La ponction articulaire
Elle n'est pratiquée que s'il existe un épanchement liquidien important, notamment au genou.
Tous ces examens sont inutiles pour poser le diagnostic d'arthrose.
Ils ne sont utiles que pour des affections articulaires ou osseuses difficiles à voir sur la radiographie. Par exemple, une hanche ou un genou douloureux avec des clichés radiographiques quasi-normaux peut parfois justifier la pratique d'un ou plusieurs de ces examens.
Évolution de l'arthrose
Certaines arthroses sont très rapidement évolutives, alors que d'autres ne se développent que très lentement. L'évolutivité d'une arthrose se juge uniquement sur la vitesse de diminution de l'interligne articulaire à la radiographie. Aucune analyse biologique ne permet de juger de l'évolution d'une arthrose.
L'évolution de la maladie arthrosique se fait vers l'aggravation progressive et le blocage articulaire. L'apparition de la limitation des mouvements (ankylose) et des déformations constitue l'élément majeur de la surveillance.
Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.
Certains facteurs permettent de mieux évaluer l'évolution de l'arthrose.
Traitement de l'arthrose
Les mesures hygiénodiététiques
La mise au repos de l'articulation douloureuse est indispensable pendant les périodes douloureuses.
L'appareillage (orthèse) permet d'éviter les déformations et de soutenir l'articulation pour éviter la douleur. On l'utilise notamment pour la mise au repos de l'articulation dans la rhizarthrose (arthrose du pouce)
Il ne faut cependant pas que ce repos soit trop prolongé, car il est ensuite d'autant plus difficile de remobiliser l'articulation en cause.
En dehors des périodes très douloureuses, un exercice modéré est recommandé : pour les arthroses de la hanche, on conseille la bicyclette plutôt que la marche car cette activité sportive entretient la musculature en usant moins le cartilage de la hanche qui est déchargée du poids du corps. Pour l'arthrose de la colonne lombaire, certains mouvements de gymnastique sont contre-indiqués.
La perte de poids augmente considérablement le confort des patients. Il est démontré que l'amaigrissement des patients arthrosiques en surpoids retarde l'évolution de la maladie.
Les médicaments
La prise en charge médicamenteuse de l'arthrose repose sur plusieurs alternatives pharmacologiques :
- Les antalgique simples : le paracétamol est considéré comme l'antalgique per os de première intention.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : diclofénac , ibuprofène…
- Les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (AASALs) : sulfate de chondroïtine, glucosamine, insaponifiables d'avocat/soja, diacerhéine,
- Les injections intra-articulaires d'anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) ou d'acide hyaluronique.
Les AINS et les corticoïdes ont démontré qu'ils ralentissaient l'évolution de l'arthrose vers l'ankylose.
Selon les différentes écoles d'experts, la valeur accordée aux AASALs varie. Cependant, ils sont bien tolérés, et agissent sur les symptômes (douleur et incapacité fonctionnelle) après un délai d'action de quelques semaines et ont un effet rémanent sur plusieurs mois après leur arrêt.
En cas d'arthrose douloureuse, ces médicaments sont pris en même temps que les antalgiques et/ou les anti-inflammatoires. Il a été démontré que ces médicaments permettent de diminuer la quantité d'antalgiques et/ou d'anti-inflammatoires nécessaires au confort du patient (et ainsi de réduire la fréquence des possibles effets indésirables digestifs de ces médicaments). Les AASALS pourraient également être chondroprotecteurs (protecteurs du cartilage).
Par son action sur la superoxyde dismutase (une enzyme qui inactive les radicaux libres), le cuivre a démontré une efficacité sur l'arthrose notamment sur la douleur.
